Caso clínico: Infección respiratoria de repetición en mujer fumadora

Los residentes de familia del centro de salud de Tomellso 2,Peña López y Lafortune Rosalva, presentaron el siguiente caso clínico durante el taller "Desafío Clínico" de las VIII Jornadas de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Ciudad Real.

Caso clínico. infección respiratoria de repetición

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VIII Jornada de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real. Desafío de casos clínicos 10x10. Solución a los casos

A lo largo de estas últimas semanas desde este blog de los MIR de Tomelloso 2 hemos colaborado con la Unidad Docente de Medicina Familiar Y Comunitaria de Ciudad Real, en la difusión de algunos de los casos clínicos que ayer se presentaron en el taller Desafío Clínico en la VIII Jornadas de la UD. Una vez dada a conocer por sus autores la respuesta a cada uno de ellos, la hacemos pública en este blog

1º Sindrome constitucional y ascitis

Ascitis neoplasica de origen ginecologico (Ca. de ovario)

2º caso. Me pica

Lupus eritematoso subagudo

3º Caso. Dolor lumbar vs Dolor Toracico

Derrame pleural paraneoplasico

4º Caso Lesiones cutaneas en Miembros Inferiores

Eritema ab igne



VIII Jornada de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real. Desafío de casos clínicos 10x10

A dos días de encontrarnos en Almagro celebrando las VIII Jornadas de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real, os presentamos el siguiente e interesante caso clínico que nos aportan Dario Adames (R1 del centro de salud de Tomelloso II) y Mercedes Sánchez-Cruzado (tutora de este mismo centro).

Os recordamos que la !!solución¡¡ a cada uno de los casos clínicos que os hemos ido presentando en los blog de: el bálsamo de Fierabrás, Residentes de Piedrabuena y nosotros los MIR de Tomelloso 2, se darán a conocer en las exposiciones que sus autores realizaran en el correspondiente taller en la tarde del día 14.

Caso desafio clinico viii jornadas ud m fy c de cr

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Crean ojo a partir de Células Madre

Esta vez la tecnología sobre las células madres ha dado un gran Hit, ya que han logradro crear un organo tan complejo como un ojo, es un ojo de ratón pero tiene todo lo que necesita para funcionar (nervios, axones, etc. ). Les dejo el articulo. Cya

http://www.guardian.co.uk/science/2011/apr/06/simple-eye-stem-cells

http://www.gizmodo.es/2011/04/07/crean-un-ojo-a-partir-de-celulas-madre-de-raton.html

Relación con el nivel hospitalario

Hace unos días vino a nuestro centro de salud de Tomelloso II el Dr. Javier Haya jefe del servicio de ginecología de los hospitales generales de Ciudad Real y Tomelloso, para hablarnos del protocolo que los ginecólogos utilizan en el tratamiento de la osteoporosis en la mujer durante la menopausia, sobre todo de los 50 a los 65 años. La charla se centró fundamentalmente en el papel que juegan actualmente los SERMS (raloxifeno y Bazedoxifeno) en el tratamiento de la osteoporosis y su acción beneficiosa sobre la mama y el endometrio.

Con su permiso, os dejamos la presentación en PWP que utilizó durante la charla.

Tratamiento de la osteoporosis en la mujer

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VIII Jornada de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real. Desafío de casos clínicos 10x10

Presentamos un interesante caso clínico más  que formará parte del taller de desafío clínico a celebrar en las VIII Jornadas de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real, el día 14 de abril en Almagro.

!Animo y a participar¡, ya queda poquito para conocer las respuestas a los casos que os vamos presentado en cada uno de los blogs que participamos en este taller, os los recordamos:

http://residentespiedrabuena.blogspot.com// 
 http://aplamancha.blogspot.com/
http://mirtomelloso2.blogspot.com/

DOLOR LUMBAR vs DOLOR TORÁCICO

Autoras: Ana Arenas y Nancy Vera

Paciente de 64 años que acude a consulta de atención primaria por presentar dolor lumbar, concretamente paravertebral derecho, de varios días de evolución, de características mecánicas. No síndrome miccional, ni fiebre. Lo relaciona con un sobreesfuerzo (cuidadora de su marido).

Antecedentes previos: Artrosis de ambas rodillas. Enfermedad de tietze (costocondritis). Rinoconjuntivitis alérgica, sarcoma de partes blandas (rodilla) resuelto hace más de 25 años. Apendicectomía. Histerectomía.

En la exploración presenta dolor a la palpación de musculatura paravertebral derecha. No apofisalgias. Lassegue y Bragard negativos. ROT ++/+++. Abdomen no doloroso a la palpación. No masas ni megalias. RHA+. No signos de irritación peritoneal. Ppr-. Combur Test: leucocitos+++, Hematuria-, pH normal.

Con Juicio Diagnóstico de Lumbalgia Mecánica, se pauta Metamizol / 8 horas, indicando acudir de nuevo si empeora el dolor, o aparece fiebre o molestias urinarias.

Evolución

Al cabo de un mes la paciente acude de nuevo a consulta refiriendo tos seca de varios días de evolución. En la exploración se objetiva faringe levemente eritematosa como único hallazgo anómalo.

Pasados 11 días, la paciente consulta a su médico de familia por dolor en flanco derecho irradiado a centro de abdomen, sin síndrome miccional. Dolor que aumenta con los movimientos respiratorios. No fiebre. No hiporexia. No pérdida de peso. No hábitos tóxicos.

En la exploración destaca hipofonesis en base derecha. SaO2 98%.

Se realiza ECO Abdominal, destacando las imágenes que se exponen a continuación y que motivan la derivación hospitalaria urgente para realización de RX y Análisis.

Análisis realizados en la urgencia del hospital

Bioquímica de Urgencias

Sustratos y Proteínas

Prueba Resultado Unidades Valores de referencia

Glucosa 115 mg/dL (70 – 115), Urea 53 mg/dl A (20 – 50), Creatinina 1.1 mg/ dl (0.5 - 1.1)

Enzimas

Prueba Resultado Unidades Valores de referencia

LDH 220 UI/L A (98 - 192)

Iones

Prueba Resultado Unidades Valores de referencia

Sodio 137.3 mmol/L (135 – 148), Potasio 5.1 mmol/L A (3.5 – 5), Cloro 104.7 mmol/L (101 - 111)

Orina Elemental y Sedimento

Densidad 1.020, pH 5.5, Proteínas Negativo, Glucosa Negativo, Cuerpos Cetónicos Negativo, Bilirrubina, Negativo, Hematíes Negativo, Nitritos Negativo, Urobilinógeno Indicios, Leucocitos +++, Sedimento: 15 leucocitos/ campo. Bacterias aisladas.

 RX realizadas en Urgencias:

 Con esta información el diagnóstico más probable sería:
1. ABSCESO PERIHEPÁTICO
2. DERRAME PLEURAL PARANEOPLÁSICO
3. COLECISTITIS ENFISEMATOSA
4. TUBERCULOSIS PULMONAR
5. LINFOMA MEDIASTÍNICO

VIII Jornada de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real. Desafío de casos clínicos 10x10

Presentamos el siguiente caso clínico que formará parte del taller de desafío clínico a celebrar en las VIII Jornadas de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real, el día 14 de abril en Almagro

En esta ocasión son nuestros compañeros del centro de salud de Villarta, Antonia Polanco (MIR) y Rodolfo García Tejada (tutor)

ME PICA

Antecedentes personales. Varón de 59 años con antecedentes de cardiopatía isquémica tipo ángor estable y espondilitis anquilosante. Actualmente en tratamiento con ácido acetilsalicílico 100 mg/24 h, carvedilol 25 mg/24 h, nitroglicerina 10 en parche, adalimumab, indometacina 75/12 mg h y omeprazol 20 mg .

Motivo de consulta. Cuadro de un mes de evolución de pápulas y placas eritematovioláceas algo descamativas con algunas costras necróticas. Pruriginosas. De localización inicial en cuello y zonas altas de espalda con extensión posterior a resto de tórax y abdomen. Fotosensibilidad leve

Evolución. Ante las lesiones descritas se pauta loratadina 10 mg/24 h y hidroxicina 25 mg/h. Tras 10 días de tratamiento acude por no mejoría del prurito y extensión de las lesiones. Se realiza analítica y se cita en consulta programada de cirugía menor para realización de biopsia mediante punch.

Analítica. Hematíes 5.29 , hematocrito 40.2%, VSG 45 mm/h, PCR 4.5 mg/dl , bioquímica normal, CMV IgM neg , CMV IgG + , Epstein Barr Ig G + , IgM negt, aglutinación Brucella negativo hepatitis B y C negat, lues nega , TSH 1.63 , FR 9.8 UI/mL, C3 y C4 normal , ANA + 1/180 patrón granular , anti-ENA +(anti Ro +, y anti Histona + ) ,HLA locus A,B,C HLA B27 , HLA B50 positivos.

Anatomía Patológica. Descripción macroscópica: tres cilindros de piel de 0.5 cm de diámetro cada uno. IT en tres bloques. Descripción microcópica : biopsias de piel con alteración vacuolar de la interfase dermoepidérmica homogenización de la dermis papilar e infiltrado linfocitario perivascular y perianexial en dermis superficial. Presencia de escasa mucina intersticial en dermis reticular. Se observa paraqueratosis en una de las muestras.

Diagnóstico diferencial :

1) Psoriasis.


2) Dermatitis seborreica.


3) Lupus eritematoso subagudo.


4) Erupción lumínica polimorfa.


5) Dermatitis de contacto fotoalérgica.

II Semana de la Salud de Tomelloso

 

Durante la semana del 2 al 6 de Mayo celebraremos en nuestro cento de salud de Tomelloso II la II Semana de la salud, entre las actividades programadas está un taller para deshabituación tabaquica de la cual es responsable la Dra. Rosa María Parras, que hoy nos ha presentado en sesión clínica el contenido del mismo.

Deshabitación tabáquica[1]

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VIII Jornada de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real. Desafío de casos clínicos 10x10

Como ya anunciamos en este blog hace unas semanas, la UD de MFy C de Ciudad Real ha incluido en el programa de las próximas Jornadas de la UD un taller sobre desafíos diagnosticos a partir de la exposición de un caso clínico  que con  el apoyo de una prueba diagnostica abre   un diagnostico diferencial a resolver.

Metodologicamente se trata de a partir de las exposiciones de los casos clínicos que progresivamente se iran exponiendo en los blogs docentes de la unidad: 

El bálsamo de Fierabrás http://aplamancha.blogspot.com/ /

Residentes de Piedrabuena  http://residentespiedrabuena.blogspot.com

Los MIR de Tomelloso 2  http://mirtomelloso2.blogspot.com/

vayais realizando propuestas diagnosticas que el/la autora del caso irá siguiendo, pudiendo aportar los datos clínicos que se le vayan pidiendo, respondiendo a vuestras preguntas a través del blog en el cual se ha dado a conocer el caso.

 



Finalmente el día 14 de abril serán expuestos y resueltos durante la celebración de las "VIII JORNADAS DE LA UNIDAD DOCENTE DE MFyC DE CIUDAD REAL", en el taller "DESAFÍO DE CASOS CLÍNICOS 10x10". Jornada que un año más se celebrará en el palacio de los condes de Valdeparaiso en la encantadora ciudad de Almagro

 Iniciamos esta experiencia con la exposición del primero de los casos clínicos

SÍNDROME CONSTITUCIONAL Y ASCITIS

Mujer de 75 años de edad, sin alergia medicamentosa conocida, ni antecedentes quirúrgicos, diabética en tratamiento con medicación oral, hipercolesterolemia, hiperuricemia con crisis de artritis gotosa, artrosis, en tratamiento farmacológico con: clinadil®, diosmina 500 mg, ibuprofeno 600 mg, omeprazol 20 mg, aspirina®, daonil® 5 mg, simvastatina 40 mg, nerdipina retard 40 mg.

Nuestra paciente acude a consulta de atención primaria refiriendo astenia y pérdida de 2 kg de peso en un mes. Aporta analítica que le realizaron en el servicio de urgencias hospitalaria, que acudió por dicha sintomatología, donde solo destacan proteínas totales 8 gr/dl (aumentada) y albúmina de 3.4 (disminuida) por lo que se decide pedir una analítica mas completa y proteinograma, en la cual destacaba: HB 11.9 VCM 79, MCH 26.1 IgG 1.810 mg/dl. Se decide iniciar tratamiento con hierro durante un mes, por posible anemia microcítica y solicitar interconsulta con hematología por posible Gammapatía.

En consulta de hematología a la paciente se le detecta una débil banda anómala en IgG y en cadenas ligeras Lambda en el estudio pedido por su Médico de Familia. Le piden nueva analítica completa y proteinograma e Inmunofijación con extracción en 3 meses para ver evolución.

La paciente acude a la revisión de hematología en la que se observa: Anemia microcítica con Is baja y Ferritina normal, minima banda en inmunofijación, función renal normal, Beta 2 microglobulina 3.76 albúmina 2.8. La paciente le comenta al hematólogo que en verano y otoño bajó mucho de peso (10 kg), que en las últimas 3 semanas presenta edemas de miembros inferiores que han ascendido y que desde hace 10 días se queja de un aumento progresivo de perímetro abdominal y disnea de mínimos esfuerzos. El hematólogo objetiva presencia de ascitis masiva, por lo que remite al servicio de urgencias hospitalarias para valoración y queda pendiente acabar estudio hematológico.

Ya en urgencias, paciente comenta al médico de guardia que, viene presentando el síndrome constitucional desde hace 6 meses, asociado a perdida de apetito y sensación de asco hacia las comidas. Refiere edemas de miembros inferiores y ortopnea de una almohada en los últimos días. No ha presentado fiebre ni vómitos, cambios en el ritmo intestinal o dolor abdominal. No presenta clínica ginecológica.

A la exploración física en urgencias: BEG, eupneica, afebril, rítmica sin soplos, no ruidos pulmonares sobreañadidos, murmullo vesicular disminuido, abdomen distendido con oleada ascítica, ruidos hidroaéreos conservados, no doloroso, edema de miembros inferiores con fóvea hasta la rodilla, signo de Hommans negativo, no signos de TVP. En analítica solo destaca urea 68 LDH 228 PCR 7.5 MCV 77 MCH 25.4 Resto normal.

Se solicita Rx simple de abdomen, cuya imagen es la siguiente:

Se decide ingresar a la paciente para estudio de Ascitis Masiva y Síndrome Constitucional.

Ya en planta de Medicina Interna, se realiza paracentesis diagnóstica y evacuadora, obteniéndose líquido ascítico de aspecto quiloso. El cual se procesa para Cito-bioquímica. Exploración ginecológica normal.

Dentro de las causas más frecuentes de Ascitis, y con la clínica que presenta la paciente, pensaríamos en:

1- Síndrome Nefrótico

2- Peritonitis Espontánea

3- Insuficiencia Cardiaca

4- Hepatoma con Hipertensión Portal

5- Ascitis neoplásica de origen ginecológico.

Sedación en Cuidados Paliativos

Como sabéis entre los contenidos prioritarios de nuestro blog están los referidos a los cuidados paliativos y la bioética. En esta ocasión os dejamos la presentación en pwp de la sesión clínica que tuvimos en nuestro centro de salud, para su elaboración se ha utilizado entre otras fuentes los artículos publicados por el Dr. Porta, reconocido experto en la materia, la Guia de Cuidados Paliativos elaborada por el Ministerio de Sanidad y algunas referencias legislativas de ámbito nacional o regional. Esperamos que os sea de utilidad.

Sedación en cuidados paliatvos

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¿Vivimos tiempos dificiles los médicos de familia?

Estamos casi acostumbrados a ver movilizaciones de distinto tipo bajo el lema común ¡Basta ya¡, pues hoy quiero entonar un ¡basta ya¡ de recibir mensajes negativos a cerca de nuestra actividad profesional diaria.

En el último mes he asistido a mensajes del tipo: “la prescripción de medicamentos no es adecuada a los problemas de salud del paciente”; “la duración media de los procesos de IT excede lo necesario”; “la derivación a la atención especializada hospitalaria es excesiva”; “la derivación a la urgencia hospitalaria se realiza sin una adecuada justificación y sospecha diagnostica”; “somos los responsables de las listas de espera en atención primaria”. Y podría seguir con largo etc.

Lo anterior no puede quedar justificado por la crisis económica, el uso eficiente de los recursos y quizá más los de gestión pública, es un deber continuo y lo contrarío nunca puede ser justificado por la situación de bonanza o crisis económica.

Los médicos de familia que trabajamos en la atención primaría de salud, desde nuestro balcón o mirador como dicen algunos compañeros, intuimos de qué va esto, ya hemos vivido otras etapas en las cuales se nos acusaba de ser casi unos “derrochadores” de recursos, adictos poco menos que a la ineficiencia e indolencia en nuestro hacer diario.

En los últimos años asistimos a la cada vez menos frecuente elección por parte de los MIR de la especialidad de Medicina de familia, lo que se justifica por su menor prestigio social, menor retribución económica y un trabajo en condiciones más precarias hasta conseguir la tan anhelada plaza fija. Pero, ¿qué mensaje estamos haciendo llegar a los residentes actuales cuando escuchan lo que decía al principio?

Hace unos meses y con ocasión de un artículo publicado en Med Clin, concluía diciendo que los médicos de familia estamos en el lugar que hemos permitido y aceptado que se nos colocara. Pero una cosa es que adaptemos nuestro perfil profesional a las necesidades de sociedad de la que formamos parte, y otra aceptar ser catalogados de ineficientes.

Recojo una frase de Robert L. Potter, citado por Simón Lorda, hablaba de la ética de las organizaciones sanitarias como "el discernimiento de los valores para guiar las decisiones de gestión que afectan al cuidado del paciente". O dicho de otra manera, los centros de decisión deben articular una respuesta de contenido ético, ante los retos que presenta la asistencia sanitaria. Y todo para proporcionar el mayor nivel de salud posible al paciente. Una organización por tanto, debe asumir valores éticos para guiar las decisiones de gestión”.

El ejercicio de la medicina lleva implícito un código deontológico/ético del cual forma parte el uso eficiente de los recursos, quizá el problema resida en que entendemos cada uno de los actores: ciudadanos, gestores, políticos, médicos, por un uso eficiente de recursos. Como decía la posición del médico de familia que trabaja en atención primaria es una posición privilegiada en cuanto al horizonte al cual está abierto, pero la amplitud de este mismo horizonte a veces, le hace victima en los tiempos difíciles.

Gracias Adolfo

Hoy nuestro compañero Adolfo Colinet, médico de familia del centro de salud de Tomelloso II, se ha despedido de sus compañeros y de la Atención Primaria para iniciar una nueva etapa como médico de urgencias en  un Hospital de Albacete. No por ello lo podemos incluir en el grupo de médicos de familia que dejan la atención primaria por desmotivación. Adolfo, no forma parte de ese “éxodo” cada día más frecuente, sin duda, en él permanece la ilusión y el interés por la seguir ejerciendo la medicina de familia.

Desde este blog queremos agradecerle haber podido disfrutar de su compañerismo, generosidad, y buen hacer. Cuando hace dos años le propuse formar parte de la aventura de hacer de Tomelloso II un centro docente y formar parte del proceso formativo de los futuros médicos de familia, inmediatamente dijo que sí, gracias a su disposición Tomelloso empezó su andadura como centro docente. Sin duda alguna ha sido el médico más activo de nuestro centro, nunca perezoso para preparar sesiones clínicas, comunicaciones/poster a congresos, charlas a la población, a él debemos la iniciativa de la I Semana de la Salud celebrada en nuestro centro el pasado año.

Uso de Internet por parte de los pacientes

Es un hecho conocido por todos que cada vez nuestros pacientes acuden a consulta mas informados, frecuentemente han buscado información en Internet ("Dr. Google"). En distintos artículos se ha hecho referencia a que dado al ingente cantidad de información y no todo buena, los médicos deberíamos asesorar a nuestros pacientes de cuales son los sitios mas adecuados para ampliar la información que desean obtener, de hecho existen portales que ofrecen información contrastada.

Entre los perfiles de pacientes que mas información buscan en Internet están los oncológicos y los pacientes afectados de enfermedades crónicas. Con respecto al primero de los grupos recientemente se ha publicado en Medicina Clínica (cartas al editor/Med Clin. 2011; 136(4):175-181) la referencia a un trabajo en el cual preguntábamos a enfermos y familiares sobre el uso que hacían de Internet.

El 55,3% de los pacientes y el 83,7% de los familiares tenían acceso a Internet. El 27% de los pacientes consultaba Internet, y el 58% de los familiares. El principal motivo entre los pacientes, por el cual no buscaban información en la red era por que preferían obtenerla de sus médicos (37%). El 61% de los pacientes dijo que consultar en Internet le ayudó a sobrellevar la enfermedad, mientras que un 52% se sintió mas confuso.

Es pues un reto para los médicos que orientemos a nuestros pacientes en la obtención de información contratada en la red.

Interesante propuesta de la Unidad Docente de Ciudad Real para los próximas Jornadas de residentes y tutores

Desde la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Ciudad Real, se están organizando las próximas jornadas de la unidad, a celebrar el día 14 de abril en el Palacio de los Condes de Valdeparaíso en la ciudad de Almagro, como ya se hiciera en ediciones anteriores.

Entre los contenidos previstos para esta nueva edición esta el DESAFIÓ DE CASOS CLÍNICOS, que según informa la UD se desarrollará con la colaboración de los tres blogs con contenido docente de la provincia de Ciudad Real:

el bálsamo de Fierabrás http://aplamancha.blogspot.com/;

el blog de los residentes de Piedrabuena http://residentespiedrabuena.blogspot.com/ 

y nosotros los MIR de Tomelloso 2 http://mirtomelloso2.blogspot.com/.

Los interesados en participar en esta actividad propondrán un caso clínico que hayan asistido y que presentarán en formato power point. El caso con diferentes posibilidades diagnosticas, será expuesto en uno de los blogs mencionados para que pueda ser interpretado y estudiado por todos los que lo deseen pudiendo proponer el posible diagnostico. El autor del caso lo presentará en la Jornada y tras la discusión pertinente revelará el diagnostico definitivo

Desde este blog estamos encantados con la idea y esperamos estar a la altura que no será poca la necesaria para poder dar la talla con nuestros compañeros de el bálsamo  de Fierabrás y Residentes de Piedrabuna.

Animamos a los residentes y tutores del área La Mancha Centro a enviar sus casos a la unidad docente de Ciudad Real.

Con motivo del Día Mundial del Cáncer

"La Travesía", realizado por la Fundació Josep Laporte y AEAL, Asociación Española de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia, y que ve la luz con motivo de la celebración el próximo 4 de febrero del Día Mundial Contra el Cáncer.

Este documental se ha realizado durante el transcurso de un crucero por el Adriático, que tuvo lugar el pasado mes de mayo de 2010, organizado por AEAL para pacientes con cáncer y sus familiares. El documental se ha estructurado en cinco puertos, cada puerto en el que fue atracando el barco se corresponde con una fase de la enfermedad, en cada uno de ellos pacientes, familiares y profesionales compartieron sus conocimientos y contaron sus experiencias en primera persona. "La Travesía" narra cómo han vivido y superado cada una de estas etapas: el diagnóstico, la aceptación de la enfermedad, el tratamiento, la vuelta a la normalidad y la experiencia de la supervivencia.

"La Travesía" se enfoca, desde un punto de vista humano, a la experiencia de enfermar, da voz a sus protagonistas que cuentan sus vivencias y lo que ha supuesto la lucha contra la enfermedad en su vida cotidiana.