Como ya anunciamos en este blog hace unas semanas, la UD de MFy C de Ciudad Real ha incluido en el programa de las próximas Jornadas de la UD un taller sobre desafíos diagnosticos a partir de la exposición de un caso clínico que con el apoyo de una prueba diagnostica abre un diagnostico diferencial a resolver.
Metodologicamente se trata de a partir de las exposiciones de los casos clínicos que progresivamente se iran exponiendo en los blogs docentes de la unidad:
El bálsamo de Fierabrás http://aplamancha.blogspot.com/ /
Residentes de Piedrabuena http://residentespiedrabuena.blogspot.com
Los MIR de Tomelloso 2 http://mirtomelloso2.blogspot.com/
vayais realizando propuestas diagnosticas que el/la autora del caso irá siguiendo, pudiendo aportar los datos clínicos que se le vayan pidiendo, respondiendo a vuestras preguntas a través del blog en el cual se ha dado a conocer el caso.
Finalmente el día 14 de abril serán expuestos y resueltos durante la celebración de las "VIII JORNADAS DE LA UNIDAD DOCENTE DE MFyC DE CIUDAD REAL", en el taller "DESAFÍO DE CASOS CLÍNICOS 10x10". Jornada que un año más se celebrará en el palacio de los condes de Valdeparaiso en la encantadora ciudad de Almagro Iniciamos esta experiencia con la exposición del primero de los casos clínicos
SÍNDROME CONSTITUCIONAL Y ASCITIS
Mujer de 75 años de edad, sin alergia medicamentosa conocida, ni antecedentes quirúrgicos, diabética en tratamiento con medicación oral, hipercolesterolemia, hiperuricemia con crisis de artritis gotosa, artrosis, en tratamiento farmacológico con: clinadil®, diosmina 500 mg, ibuprofeno 600 mg, omeprazol 20 mg, aspirina®, daonil® 5 mg, simvastatina 40 mg, nerdipina retard 40 mg.
Nuestra paciente acude a consulta de atención primaria refiriendo astenia y pérdida de 2 kg de peso en un mes. Aporta analítica que le realizaron en el servicio de urgencias hospitalaria, que acudió por dicha sintomatología, donde solo destacan proteínas totales 8 gr/dl (aumentada) y albúmina de 3.4 (disminuida) por lo que se decide pedir una analítica mas completa y proteinograma, en la cual destacaba: HB 11.9 VCM 79, MCH 26.1 IgG 1.810 mg/dl. Se decide iniciar tratamiento con hierro durante un mes, por posible anemia microcítica y solicitar interconsulta con hematología por posible Gammapatía.
En consulta de hematología a la paciente se le detecta una débil banda anómala en IgG y en cadenas ligeras Lambda en el estudio pedido por su Médico de Familia. Le piden nueva analítica completa y proteinograma e Inmunofijación con extracción en 3 meses para ver evolución.
La paciente acude a la revisión de hematología en la que se observa: Anemia microcítica con Is baja y Ferritina normal, minima banda en inmunofijación, función renal normal, Beta 2 microglobulina 3.76 albúmina 2.8. La paciente le comenta al hematólogo que en verano y otoño bajó mucho de peso (10 kg), que en las últimas 3 semanas presenta edemas de miembros inferiores que han ascendido y que desde hace 10 días se queja de un aumento progresivo de perímetro abdominal y disnea de mínimos esfuerzos. El hematólogo objetiva presencia de ascitis masiva, por lo que remite al servicio de urgencias hospitalarias para valoración y queda pendiente acabar estudio hematológico.
Ya en urgencias, paciente comenta al médico de guardia que, viene presentando el síndrome constitucional desde hace 6 meses, asociado a perdida de apetito y sensación de asco hacia las comidas. Refiere edemas de miembros inferiores y ortopnea de una almohada en los últimos días. No ha presentado fiebre ni vómitos, cambios en el ritmo intestinal o dolor abdominal. No presenta clínica ginecológica.
A la exploración física en urgencias: BEG, eupneica, afebril, rítmica sin soplos, no ruidos pulmonares sobreañadidos, murmullo vesicular disminuido, abdomen distendido con oleada ascítica, ruidos hidroaéreos conservados, no doloroso, edema de miembros inferiores con fóvea hasta la rodilla, signo de Hommans negativo, no signos de TVP. En analítica solo destaca urea 68 LDH 228 PCR 7.5 MCV 77 MCH 25.4 Resto normal.
Se solicita Rx simple de abdomen, cuya imagen es la siguiente:
Se decide ingresar a la paciente para estudio de Ascitis Masiva y Síndrome Constitucional.
Ya en planta de Medicina Interna, se realiza paracentesis diagnóstica y evacuadora, obteniéndose líquido ascítico de aspecto quiloso. El cual se procesa para Cito-bioquímica. Exploración ginecológica normal.
Dentro de las causas más frecuentes de Ascitis, y con la clínica que presenta la paciente, pensaríamos en:
1- Síndrome Nefrótico
2- Peritonitis Espontánea
3- Insuficiencia Cardiaca
4- Hepatoma con Hipertensión Portal
5- Ascitis neoplásica de origen ginecológico.
Conocemos si la paciente tenia proteinuriap y en qu rango?
ResponderEliminarBuenas Antigona, gracias por participar en nuestro caso. Te cuento que, en la orina de la paciente, la proteina es negativa, y la microalbúmina de micción espontánea fue de 0.3mg/dl (VN 0.2-1.9).
ResponderEliminarUn saludo!
Yardi Annerys Sánchez!
Se le hicieron pruebas de coagulación, ¿que resultado dieron?
ResponderEliminarTodas las coagulaciones realizadas fueron normales: tiempo de protrombina 10.6, Act. Protrombina 114.7, Fibrinógeno 783, tiempo de cefalina 25.50, con excepción de la ultima coagulación tomada, donde destaca: Dimero-D 2.272.1 y plaquetas 486.0.
ResponderEliminarPues vamos a seguir preguntando:
ResponderEliminar1. ¿Hay ECG y/o Ecocardio de esta paciente?.
2. ¿Idem Rx de tórax?.
3. ¿Puedes decirnos el resultado del líquido ascítico, composición y/o microbiología?
Excelente caso. Enhorabuena. Nos vemos en Almagro.
Hola Antonio, muchas gracias!
ResponderEliminarTe cuento que a la paciente no se le realizó ECG ni Ecocardiograma.
En la Rx. Tórax, solo habia una elevación diafragmática, resto normal.
En el estudio de liquido ascitico su composición era la siguiente: aspecto turbio (aunque la impresión del internista cuando hizo la primera paracentésis fue quiloso), leucocitos 1.630, polimorfonucleares 35, mononucleares 65, hematies 10.000, glucosa 70 mg/dl, proteinas totales 5.600 mg/dl, Lactato Deshidrogenasa 184 IU/L.
La microbilogia fue negativa, la observación fue solo de leucocitos.
En otro estudio de liquido ascitico realizado a los 2 dias siguientes: pH 7.36, colesterol 103 mg/dl, triglicéridos 145 mg/dl. Se observan abundantes celulas de dificil tipaje y se recomienda estudio por Anatomia patológica.
En el estudio de AP: celularidad linfocitaria y mesotelial con cambios reactivos, no se observan signos citológicos concluyentes de malignidad.
Luego se amplio el informe, por la sospecha clinica que ya se tenia y los hallazgos del estudio, procediendo a una inmunotinción, la cual dió el diagnóstico definitivo, que no te puedo decir porque ya habla del diagnóstico. Se los contaré en Almagro, un saludo :)