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Tomelloso, Castilla La Mancha/Ciudad Real, Spain

miércoles, 30 de marzo de 2011

VIII Jornada de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real. Desafío de casos clínicos 10x10

Presentamos el siguiente caso clínico que formará parte del taller de desafío clínico a celebrar en las VIII Jornadas de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real, el día 14 de abril en Almagro
En esta ocasión son nuestros compañeros del centro de salud de Villarta, Antonia Polanco (MIR) y Rodolfo García Tejada (tutor)


ME PICA


Antecedentes personales. Varón de 59 años con antecedentes de cardiopatía isquémica tipo ángor estable y espondilitis anquilosante. Actualmente en tratamiento con ácido acetilsalicílico 100 mg/24 h, carvedilol 25 mg/24 h, nitroglicerina 10 en parche, adalimumab, indometacina 75/12 mg h y omeprazol 20 mg .

Motivo de consulta. Cuadro de un mes de evolución de pápulas y placas eritematovioláceas algo descamativas con algunas costras necróticas. Pruriginosas. De localización inicial en cuello y zonas altas de espalda con extensión posterior a resto de tórax y abdomen. Fotosensibilidad leve


Evolución. Ante las lesiones descritas se pauta loratadina 10 mg/24 h y hidroxicina 25 mg/h. Tras 10 días de tratamiento acude por no mejoría del prurito y extensión de las lesiones. Se realiza analítica y se cita en consulta programada de cirugía menor para realización de biopsia mediante punch.

Analítica. Hematíes 5.29 , hematocrito 40.2%, VSG 45 mm/h, PCR 4.5 mg/dl , bioquímica normal, CMV IgM neg , CMV IgG + , Epstein Barr Ig G + , IgM negt, aglutinación Brucella negativo hepatitis B y C negat, lues nega , TSH 1.63 , FR 9.8 UI/mL, C3 y C4 normal , ANA + 1/180 patrón granular , anti-ENA +(anti Ro +, y anti Histona + ) ,HLA locus A,B,C HLA B27 , HLA B50 positivos.

Anatomía Patológica. Descripción macroscópica: tres cilindros de piel de 0.5 cm de diámetro cada uno. IT en tres bloques. Descripción microcópica : biopsias de piel con alteración vacuolar de la interfase dermoepidérmica homogenización de la dermis papilar e infiltrado linfocitario perivascular y perianexial en dermis superficial. Presencia de escasa mucina intersticial en dermis reticular. Se observa paraqueratosis en una de las muestras.


Diagnóstico diferencial :

1) Psoriasis.


2) Dermatitis seborreica.


3) Lupus eritematoso subagudo.


4) Erupción lumínica polimorfa.


5) Dermatitis de contacto fotoalérgica.

martes, 29 de marzo de 2011

II Semana de la Salud de Tomelloso

 
Durante la semana del 2 al 6 de Mayo celebraremos en nuestro cento de salud de Tomelloso II la II Semana de la salud, entre las actividades programadas está un taller para deshabituación tabaquica de la cual es responsable la Dra. Rosa María Parras, que hoy nos ha presentado en sesión clínica el contenido del mismo.

jueves, 24 de marzo de 2011

VIII Jornada de la Unidad Docente de MFyC de Ciudad Real. Desafío de casos clínicos 10x10

Como ya anunciamos en este blog hace unas semanas, la UD de MFy C de Ciudad Real ha incluido en el programa de las próximas Jornadas de la UD un taller sobre desafíos diagnosticos a partir de la exposición de un caso clínico  que con  el apoyo de una prueba diagnostica abre   un diagnostico diferencial a resolver.

Metodologicamente se trata de a partir de las exposiciones de los casos clínicos que progresivamente se iran exponiendo en los blogs docentes de la unidad: 
El bálsamo de Fierabrás http://aplamancha.blogspot.com/ /
Residentes de Piedrabuena  http://residentespiedrabuena.blogspot.com
Los MIR de Tomelloso 2  http://mirtomelloso2.blogspot.com/
vayais realizando propuestas diagnosticas que el/la autora del caso irá siguiendo, pudiendo aportar los datos clínicos que se le vayan pidiendo, respondiendo a vuestras preguntas a través del blog en el cual se ha dado a conocer el caso.
 

Finalmente el día 14 de abril serán expuestos y resueltos durante la celebración de las "VIII JORNADAS DE LA UNIDAD DOCENTE DE MFyC DE CIUDAD REAL", en el taller "DESAFÍO DE CASOS CLÍNICOS 10x10". Jornada que un año más se celebrará en el palacio de los condes de Valdeparaiso en la encantadora ciudad de Almagro





 Iniciamos esta experiencia con la exposición del primero de los casos clínicos

SÍNDROME CONSTITUCIONAL Y ASCITIS
Mujer de 75 años de edad, sin alergia medicamentosa conocida, ni antecedentes quirúrgicos, diabética en tratamiento con medicación oral, hipercolesterolemia, hiperuricemia con crisis de artritis gotosa, artrosis, en tratamiento farmacológico con: clinadil®, diosmina 500 mg, ibuprofeno 600 mg, omeprazol 20 mg, aspirina®, daonil® 5 mg, simvastatina 40 mg, nerdipina retard 40 mg.
Nuestra paciente acude a consulta de atención primaria refiriendo astenia y pérdida de 2 kg de peso en un mes. Aporta analítica que le realizaron en el servicio de urgencias hospitalaria, que acudió por dicha sintomatología, donde solo destacan proteínas totales 8 gr/dl (aumentada) y albúmina de 3.4 (disminuida) por lo que se decide pedir una analítica mas completa y proteinograma, en la cual destacaba: HB 11.9 VCM 79, MCH 26.1 IgG 1.810 mg/dl. Se decide iniciar tratamiento con hierro durante un mes, por posible anemia microcítica y solicitar interconsulta con hematología por posible Gammapatía.
En consulta de hematología a la paciente se le detecta una débil banda anómala en IgG y en cadenas ligeras Lambda en el estudio pedido por su Médico de Familia. Le piden nueva analítica completa y proteinograma e Inmunofijación con extracción en 3 meses para ver evolución.
La paciente acude a la revisión de hematología en la que se observa: Anemia microcítica con Is baja y Ferritina normal, minima banda en inmunofijación, función renal normal, Beta 2 microglobulina 3.76 albúmina 2.8. La paciente le comenta al hematólogo que en verano y otoño bajó mucho de peso (10 kg), que en las últimas 3 semanas presenta edemas de miembros inferiores que han ascendido y que desde hace 10 días se queja de un aumento progresivo de perímetro abdominal y disnea de mínimos esfuerzos. El hematólogo objetiva presencia de ascitis masiva, por lo que remite al servicio de urgencias hospitalarias para valoración y queda pendiente acabar estudio hematológico.
Ya en urgencias, paciente comenta al médico de guardia que, viene presentando el síndrome constitucional desde hace 6 meses, asociado a perdida de apetito y sensación de asco hacia las comidas. Refiere edemas de miembros inferiores y ortopnea de una almohada en los últimos días. No ha presentado fiebre ni vómitos, cambios en el ritmo intestinal o dolor abdominal. No presenta clínica ginecológica.
A la exploración física en urgencias: BEG, eupneica, afebril, rítmica sin soplos, no ruidos pulmonares sobreañadidos, murmullo vesicular disminuido, abdomen distendido con oleada ascítica, ruidos hidroaéreos conservados, no doloroso, edema de miembros inferiores con fóvea hasta la rodilla, signo de Hommans negativo, no signos de TVP. En analítica solo destaca urea 68 LDH 228 PCR 7.5 MCV 77 MCH 25.4 Resto normal.
Se solicita Rx simple de abdomen, cuya imagen es la siguiente:

Se decide ingresar a la paciente para estudio de Ascitis Masiva y Síndrome Constitucional.
Ya en planta de Medicina Interna, se realiza paracentesis diagnóstica y evacuadora, obteniéndose líquido ascítico de aspecto quiloso. El cual se procesa para Cito-bioquímica. Exploración ginecológica normal.
Dentro de las causas más frecuentes de Ascitis, y con la clínica que presenta la paciente, pensaríamos en:
1- Síndrome Nefrótico
2- Peritonitis Espontánea
3- Insuficiencia Cardiaca
4- Hepatoma con Hipertensión Portal
5- Ascitis neoplásica de origen ginecológico.


domingo, 20 de marzo de 2011

Sedación en Cuidados Paliativos

Como sabéis entre los contenidos prioritarios de nuestro blog están los referidos a los cuidados paliativos y la bioética. En esta ocasión os dejamos la presentación en pwp de la sesión clínica que tuvimos en nuestro centro de salud, para su elaboración se ha utilizado entre otras fuentes los artículos publicados por el Dr. Porta, reconocido experto en la materia, la Guia de Cuidados Paliativos elaborada por el Ministerio de Sanidad y algunas referencias legislativas de ámbito nacional o regional. Esperamos que os sea de utilidad.