La refundación de la Atención Primaria

La publicación Acta Sanitaria ha dado a conocer en su publicación del 19 de diciembre el documento dirigido por el economista Vicente Ortún que ha contado con un elenco de profesionales de reconocido prestigio en el ámbito de la sanidad y de la Atención Primaria de Salud.

La introducción el prestigioso economista de esta manera " La situación de partida es conocida y está bien documentada. Hace un siglo la Medicina ni siquiera era flexneriana; todo era Atención primaria, no existían las especialidades en el mundo. Hace 50 años, después de la Segunda Guerra Mundial, se crea el Estado de Bienestar propiamente dicho, que garantiza la protección de los derechos sociales, como el de la protección de la salud. En España hace menos tiempo de esto. El pasado no suele repetirse ni cabe perseguir Arcadias que solo existieron en nuestra imaginación. Por eso este capítulo se centra en las vías de refundación de la Atención Primaria, ora mas centrada en contenidos, ora más hacia una mejor integración pero nunca excluyentes entre sí"

El autor en esta introducción revisa: el punto de partida; Crisis de fe: ¿hay que seguir apostando por la Medicina de Familia?; La gran paradoja: cuando la sociedad necesita más que nunca de una atención coordinada (también con servicios sociales) la Medicina de Familia cotiza a la baja; La refundación de la Atención Primaria; ¿Autonomía de gestión para los centros de Atención Primaria y competencia por comparación?..

Sin duda este documento aporta un interesante análisis de la situación actual e intenta dar claves para  orientar el futuro inmediato de la Atención Primaria inmersa en cambios estructurales importantes.

La refundación de la Atención Primaria. Vicente Ortún

Atención en la Agonía

"Saberse amado da más fuerza que saberse fuerte”. Goethe

La atención durante la agonía si bien nos parece una práctica frecuente para los médicos de familia, no siempre es así sobre todo en las poblaciones que disponen de centros hospitalarios próximos, en los que el fallecimiento del paciente se produce con mayor frecuencia en el medio hospitalario que en el domicilio o institución donde ha vivido el paciente. Esto ha llevado a que la atención y el acompañamiento al enfermo y su familia durante la fase de preagonia y agonía sea cada vez menos frecuente, y en cierta manera se pierda la suficiente habilidad para su adecuada atención.

Practica clínica centrada en el paciente

La Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria en su boletín de noticias publica la siguiente colaboración del Dr. Francesc Borrel

Práctica Clínica centrada en el paciente

Recibo el encargo de presentar la Atención Primaria a los estudiantes de primer curso de Medicina. En los primeros cursos de medicina las asignaturas son de ciencias básicas. El primer contacto con la clínica es la “Introducción a la Salud”, y la Medicina de Familia tiene que estar presente. Pero ¿qué puedo decirles a estos chicos y chicas para transmitirles mis 33 años de práctica profesional? Tengo 2 horas de seminario para un auditorio que no sabe nada de medicina, aunque sospecho va a tener una acusada sensibilidad social. El responsable de la asignatura me indica que debo ubicarles en el sistema sanitario, y de manera prudente apostilla: “por favor que los recortes actuales no empañen el amor que sentimos hacia nuestra profesión”.

Paso un fin de semana, no, dos fines de semana trabajando el seminario. Se da el caso que acaba de aparecer en las librerías mi nuevo libro, Práctica clínica centrada en el paciente… ¿No es este precisamente uno de los valores de la Medicina de Familia que nos hace diferentes a otras especialidades? No podemos competir en tecnología pero ¿no debieran ser los jóvenes sensibles a una práctica clínica marcada por valores sociales y de integridad profesional? Finalmente –tras muchas dudas- selecciono como punto culminante del seminario dos vídeos. En el primer clip un entrevistador pregunta a diferentes estudiantes de medicina qué especialidad desean realizar cuando acaben sus estudios de grado. Las respuestas no pueden ser más decepcionantes: nadie desea ser médico de familia. Y lo que es mas grave: nadie sabe qué hace un médico de familia… ¿será posible que no hayan visto la serie de Emilio Aragón? En el segundo clip la cámara se desplaza a un pueblo de la comarca del Berguedà y pregunta a la gente qué opina de su médico de familia. La respuesta es unánime: confianza, cariño, responsabilidad, sabiduría… El contraste entre el primer clip y el segundo deja inanes las palabras que yo pudiera añadir, pero…

Acudo al aula con ilusión y prevención. Los estudiantes ocupan sus sillas entre risas y atropellos de cachorros juguetones. Me quedo callado hasta lograr silencio. Empiezo a explicarles los niveles asistenciales y les sorprendo con la afirmación de que el auto-cuidado es el primer y más importante nivel. Más sorpresas, hay un sistema mutual “público” (MUFACE), hay pensionistas que pagan una parte del importe de las medicinas (ISFAS)… Lanzo preguntas, les hago votar alternativas… ¿Cuál es la causa de que la Sanidad doble cada año la inflación? ¿Cómo podemos definir “salud”? ¿Qué pensaríais de una enfermedad que solo se da en sociedades que tienen acceso a la televisión? ¿Si tenemos los genes de una enfermedad, la desarrollaremos con seguridad? Les introduzco el modelo biopsicosocial: no es lo mismo diagnosticar una enfermedad en una persona que en otra… El médico de familia entiende de personas, es un experto en personas. Cada persona es irrepetible, única, y el paciente analfabeto nos puede enseñar muchas cosas que no sabemos. Si esta crisis se nos llevara por delante y tuviéramos que volver a cultivar patatas, este paciente al que miramos por encima del hombro nos explicaría como se plantan y recogen las patatas…

Llega el primer vídeo: ¿qué especialidad quieres hacer? Neurocirujano, neonatólogo, medicina deportiva… ¿qué es ser médico de familia? “no se… alguien que está con la familia, supongo”. Risas. Pongo una trasparencia terrible que dice: “Ideas erróneas sobre el médico de familia: no tiene que ser buen médico, le basta con saber hablar porque lo único que ve son costipados, está todo el día en tareas burocráticas, viene a ser un “internista minor””. Y viene el momento de salir del infierno: les pongo el clip “del Dr. Blai”. Un paciente: “yo tengo al Dr. Blai, ¿no le conoce?, le conoce todo el pueblo, es fantástico. Todos vamos al Dr Blai, no sé lo que haríamos sin nuestro médico”. Una mujer con un bebe: “si, este también ya es paciente del Dr. Blai, y que no nos quiten el Dr. Blai”…. Los estudiantes vuelven a reír: “he aquí una contradicción, les hago observar, los pueblos y barrios adoran a sus (buenos) médicos de familia, y sin embargo los estudiantes de medicina se pelean por hacer el MIR de cirugía plástica, ¿no se supone que sois idealistas?” Caramba, la tortilla se ha girado, y ahora son ellos que se ven en una situación embarazosa. “La práctica clínica nos pone en contacto con el sufrimiento de las personas. Cuando finalicé la carrera y la especialidad de MFC nuestra generación pensaba que acabaría con el sufrimiento humano. Tal vez lo hemos disminuido un poco, pero os dejamos a vosotros aún muchísimo sufrimiento. Nunca lo acabaremos. Por eso es tan importante saberse acercar al sufrimiento de las personas con respeto. Aunque el paciente sea un pesado, un “quejica”, tenemos que escucharlo. Lo peor que le podemos decir a un paciente pesado es que es un pesado. Por eso no todo el mundo sirve para médico de familia: por favor, los intolerantes, los impacientes, los que miráis a los débiles por encima del hombro, por favor, no escojáis medicina de familia”. Acabo ya el seminario y los alumnos se acercan para comentarme cosas, para preguntarme… la experiencia me dice que éste es el mejor indicador de que se llevan algo más que una información. Entre la física, la química y la anatomía brilla la lucecita de un paciente que les está esperando.

Francesc Borrell Carrió

EAP Gavarra, ICS; profesor titular de MFC del Departament de Ciències Clíniques. Facultat de Medicina. Universitat de Barcelona.

Guia de Sedación Paliativa

La Organización Médica Colegial (OMC) y la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) han presentado (10/XI/2011) la Guía de Sedación Paliativa, un documento elaborado por la Comisión Central de Deontología Médica de la OMC y la SECPAL, y aprobado por la Asamblea General en la que están representados los 52 Colegios médicos de España.

Guía de Sedación Paliativa

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Ética en Cuidados Paliativos

Como hemos anunciado hace unos días en este blog, la Unidad de Cuidados Paliativos Domiciliarios del Área sanitaria La Mancha Centro, organizó un curso de "Atención Integral al Final de la Vida", una de las conferencias dadas durante el último día fue la de Ética en Cuidados Paliativos".

En la etapa final de la enfermedad el paciente y su entorno se enfrenta a la situación de saber vivir la etapa final de su vida  y el equipo de cuidados paliativos se enfrenta al hecho de saber acompañar en esa etapa final.

Dice Azucena Couceiro que “El respeto por la dignidad de la persona y la aceptación de la finitud de la condición humana son las dos actitudes fundamentales que orientan la práctica de la medicina paliativa”.

Y Pellegrino dice que : “Todos  los (problemas éticos) se mueven alrededor de dos ejes, el control del dolor y del sufrimiento y el respeto a la autonomía del paciente”

Ética en Cuidados Paliativos

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Curso de Atención Integral al Final de la Vida

La Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital General ‘La Mancha Centro’ de Alcázar de San Juan (Ciudad Real), dependiente del SESCAM ha organizado un Curso sobre ATENCIÓN INTEGRAL AL FINAL DE LA VIDA, que será impartido durante los días 8,9 y 10 de noviembre en el Hospital La Mancha Centro.

El equipo está constituido por una médico, una enfermera y una psicóloga, todas ellas con una amplia experiencia profesional, formación especializada en cuidados paliativos y  gran vocación de trabajo en el ámbito de los Cuidados Paliativos, según nos recuerdan los Cuidados Paliativos son “la respuesta ética óptima para promover un modo de concebir el morir humano de manera digna”, su objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente en el final de la vida, recuperando, desde una perspectiva humanística, el acercamiento a una muerte tranquila y sin síntomas, donde la familia vuelve a recuperar su papel principal cerca del paciente”.

Uso adecuado de los diferentes tipos de Inhaladores

La mejor forma para administrar la medicación para el tratamiento del asma y la bronquitis crónica  es a través de su inhalación mediante los dispositivos adecuados que permiten que la medicación llegue directamente a los bronquios, actué mas rápidamente y presente menos efectos secundarios. 

Sin embargo, tienen un inconveniente y es que para que el medicamento llegue en cantidad suficiente a los bronquios se necesita que la persona que utiliza el inhalador lo sepa emplear muy bien, cosa que ocurre en un porcentaje bajo, tal es así que en algunos estudios se ha llegado a estimar que el 80% de la población usuaria de estos dispositivos no la utiliza de manera correcta. Si consideramos el cada vez mas numeroso grupo de pacientes que precisan de este tipo de tratamientos y  el coste económico elevado que supone su financiación, parece necesario dedicar el tiempo suficiente en nuestras consultas  o mediante la realización de talleres específicos, para  conseguir que nuestros pacientes hagan el uso correcto de los mismos.

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Revisión: Manejo de la Depresión en Atención Primaría de Salud

La depresión es una carga importante para el sistema sanitario en todo el mundo. La mayor parte del cuidado de la depresión lo hacen los médicos de familia/generales .Un estudio epidemiológico realizado en España sobre una muestra representativa de la población observó una prevalencia-vida del 10,5% y una prevalencia-año del 3,9% (Haro JM, 2006).

La edad de máxima de incidencia está entre los 18-44 años (Regier DA, 1988). Las recurrencias son muy frecuentes.

La Dra. Rosalía Gómez nos presenta la revisión que ha realizado sobre el tema y la propuesta que nos hace para su manejo en Atención Primaria de Salud.

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Ética Clínica en tiempos de exigencia expectante

La Dra. Mercedes Pérez Fernández, integrante del conocido equipo CESCA, en el articulo titulado "Ética clínica en tiempos de exigencia expectante", reflexiona sobre la competencia profesional del médico dedicado al ejercicio clínico.  A lo largo del articulo desarrolla conceptos como "contrato curativo y contrato preventivo", los principios éticos  de este último, las expectativas que una sociedad "expectante y exigente" reclama ante ese estilo de proceder, pues "se trasmite la idea de que todo malestar es evitable, y se busca una perfección sanitaria imposible. Toda enfermedad parece expresión de un fallo médico, de algo que no se ha evitado, de una falta de prevención"

Disfunción sexual masculina: Diagnostico y Tratamiento

Según estudios la prevalencia de la disfunción eréctil en España se estima entre el 8,6% en varones menores de 40 años y el 48,7% en mayores de 60 años. En menores de 40 años la disfunción mas frecuente es la eyaculación precoz, mientras que en mayores de esta edad suele ser la disfunción eréctil.

Su abordaje desde la Atención Primaría requiere un enfoque biopsicosocial que se inicia con una correcta anamnesis que nos permita conocer la presencia de síntomas centinela, factores de riesgo cardiovascular, hábitos nocivos, toma de medicamentos, historia de relaciones sexuales, etc.., uso de test de screening, necesidad de solicitar pruebas complementarias y valoración de tratamiento en la consulta de Atención Primaría, y cuando derivar a la Atención Especializada (Salud Mental, Urología).

Hoy la Dra. Alfonso nos ha presentado una revisión sobre el tema.

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Nombramiento del nuevo Director Gerente del SESCAM

Según publica la prensa el Consejo de Gobierno de Castilla La Mancha ha nombrado a Luis Carretero Alcántara nuevo Director Gerente del Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM)

Es economista, en su currículum figura haber sido director económico en la apertura del primer hospital empresa pública, del Hospital Costa del Sol,  subdirector gerente del Hospital Virgen de las Nieves, de Granada. Ha sido profesor de Gestión Sanitaria de la Escuela Andaluza de Salud Pública, director gerente de la Fundación Hospital de Alcorcón, en Madrid,  director gerente del Hospital Universitario Son Dureta y director de Gestión y Planificación del Instituto Balear de la Salud.

Caso Clínico. Hipertensión Secundaria

Según los estudios las Hipertensión 2ª representa entre el 5-10% del total de los casos de HTA,  y si bien esta prevalencia es baja con respecto al total de hipertensos, esto no quiere decir que no haya que estar atentos, solo si pensamos en ella podremos llegar a su diagnostico. La recomendación la recomendación es plantear la búsqueda de HTAs en las siguientes situaciones (Dosh SA, 2001; Onusko E, 2003; Marín R, 2005; Giner V, 2006; Kaplan NM, 2006; ESH-ESC, 2007; Taler SJ, 2008):

1. Inicio de la HTA antes de los 30 ó después de los 55 años de edad.

2. HTA grado 3 (PA sistólica [PAS] >180 mmHg y/o diastólica [PAD] >110 mmHg) y/o con importante lesión de órgano diana (LOD) (especialmente: retinopatía de grado 2 o superior; aumento de la creatinina sérica; cardiomegalia o hipertrofia ventricular izquierda).

3. HTA refractaria: es la que no se controla a pesar de la administración de tres fármacos, incluyendo un diurético. Se calcula que la prevalencia de HTAs en estos casos es de alrededor de un 11%.

4. Hallazgos sugestivos de HTAs en la anamnesis, la exploración física o la analítica.

5. Aparición súbita de HTA o empeoramiento de una HTA previamente bien controlada.

6. Ausencia de historia familiar significativa de HTA en los hipertensos adultos o marcados antecedentes familiares de HTA y/o enfermedad cardiovascular (ECV) a edades tempranas en los casos de HTA infantil.

(Fisterra Hipertensión arterial secundaria,16/12/2010)

A este respecto el Dr. Sandro A. Dacunha, R2 de MFyC del centro de salud de Tomelloso II, nos presenta el siguiente caso.

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Manejo de la Obesidad en Atención Primaría

El pasado jueves la Dra. Rosalía Gómez R1 de MFyC nos presentó la revisión que ha realizado sobre el Manejo de la Obesidad en Atención Primaría. Hizo especial énfasis en la importancia de la educación  en hábitos saludables, sobre todo en adolescentes, población en la que la obesidad es un problema de salud, y la necesidad de realizar un abordaje integral que incluye el ejercicio y una alimentación saludable y equilibrada, huyendo de  dietas "milagrosas" que con frecuencia son causa de problemas de salud que después vemos en la consulta diaria.

Obesidad revisión

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Roberto Sánchez un referente para nuestros residentes

En octubre del pasado año "colgábamos" en nuestro blog lo que consideraramos la muy interesante experiencia que el entonces residente de familia Roberto Sánchez nos daba a conocer tras su estancia en Bariloche (Argentina), ayer pudirmos conocer a través de Acta Sanitaria un escrito que Roberto ha titulado "Condiciones necesarias para recibir un suficiente como calificación final de la residencia en Medicina Familiar y Comunitaria", escrito comprometido y que da una idea de su talla humana y profesional, sin duda un referente  no sólo para los residentes en formación, sino para todo médico que comparta su idea de lo que es el  ejercicio profesional responsable. !Enhorabuena¡ Roberto.

¿Cómo y cuando realizar un Taponamiento Nasal Anterior?

Hay procedimientos que a veces damos por hecho que sabemos hacer y hacemos de manera correcta, pero no siempre es así, entre estos podemos considerar el taponamiento nasal anterior ante una epístaxis, por ello nuestra compañera la Dra. Mª Carmen Castillo Rivas , médico general con formación especializada en otorrino, nos ha hecho hoy una revisión del la técnica  adecuada para realizar una taponamiento nasal anterior.

Tecnica de taponamiento nasal anterior